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RADIOTERAPIA Y CIRUGÍA

La asociación entre radioterapia y cirugía puede tener un mismo objetivo (tumor primitivo o ganglios linfáticos regionales) u objetivos distintos.
Cuando se trata del mismo objetivo, la secuencia de las técnicas puede variar.

• Radioterapia preoperatoria.
Puede tener distintas finalidades:
— tumores localmente avanzados o por adenopatías no extirpables radicalmente. La finalidad de la radioterapia es conseguir que la neoplasia llegue a ser técnicamente operable, así como la eliminación de eventuales focos ocultos periféricos, no detectados aún por el examen clínico;
— tumores o adenopatías técnica y radicalmente operables. Lo que se pretende es reducir el número de recidivas locales debidas a microfocos periféricos, clínicamente no detectables o de diseminación durante la intervención. En ambos casos los campos de irradiación deben sobrepasar ampliamente los límites del tumor visible; en el segundo caso la dosis y la duración del tratamiento, de carácter preventivo, pueden en cierta forma reducirse.

• Radioterapia postoperatoria.
Tiene también dos indicaciones principales:
— de necesidad, por una extirpación radical claramente insuficiente;
— de principio, incluso después de intervenciones aparentemente radicales, para reducir el número de recidivas locales debidas a microfocos ocultos situados fuera del campo operatorio.
En este segundo caso se trata de un tratamiento preventivo y por tanto pueden reducirse las dosis. Las asociaciones radioquirúrgicas son objeto de estudio y debate. En efecto, por un lado, en los casos con pronóstico más favorable (tratamientos preventivos), existe el riesgo de una intervención terapéutica excesiva y por tanto de secuelas no siempre justificadas. Por otro lado, en los pacientes conavanzada las molestias y los riesgos del tratamiento asociado pueden verse anulados por la rápida aparición de metástasis a distancia.
En efecto, en la mayor parte de los casos las complicaciones de los tratamientos radioquirúrgicos asociados no son en absoluto despreciables. De hecho, se atribuyen a la radioterapia preoperatoria algunas dificultades con que puede encontrarse el cirujano en el momento de la intervención (fibrosis del conjuntivo, hemorragias) así como accidentes que pueden registrarse en el periodo postoperatorio (retraso en la cicatrización de la herida operatoria, formación de fístulas).
La tendencia actual consiste en efecto en limitar la dosis y la duración de las radiaciones, realizando la intervención precozmente, antes de que llegue a instaurarse la fibrosis postirradiatoria. Menos frecuentes y evidentes parecen en cambio los efectos perjudiciales del tratamiento radiológico postoperatorio, que puede no obstante agravar las alteraciones escleróticas cicatri-ciales, con bloqueo de los troncos nerviosos periféricos.
Recientemente ha sido nuevamente sometida a estudio una tercera modalidad de asociación, propuesta ya en el pasado y abandonada tras la introducción de las radiaciones de alta energía: nos referimos a la radioterapia intraoperatoria. Consiste en la irradiación de un tumor profundo expuesto quirúrgicamente y liberado por tanto de la superposición de los tejidos sanos y posiblemente aislado de los órganos críticos de alrededor.
Las limitaciones del método son: desde el punto de vista radiobiológico, la necesidad de administrar una sola dosis alta en un corto espacio de tiempo; desde el punto de vista técnico, la realización en sala operatoria.

La radioterapia intraoperatoria ha sido hasta ahora experimentada con algunos buenos resultados en casos de tumores avanzados del aparato digestivo, de la vejiga, del pulmón y del encéfalo. Parece estar más indicada para la administración de un suplemento de dosis, eventualmente asociada a fármacos radiosensibilizantes o a tratamiento mediante hipertermia, al término de un tratamiento convencional desde el exterior.

RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA

Existen distintas posibilidades de asociación radioquimioterápica. También en este caso puede tratarse de una acción dirigida al mismo objetivo (tumores sólidos, en fase lo-calmente avanzada; irradiación corporal total asociada a quimioterapia en linfomas en estadio avanzado) o bien, con mayor frecuencia, a objetivos distintos. En este segundo caso la radioterapia, asociada o no a la cirugía, actúa generalmente sobre las manifestaciones locorregionales de la neoplasia (tumores sólidos), mientras que la quimioterapia tiene por objeto impedir el desarrollo de eventuales metástasis ocultas situadas fuera de los campos de irradiación. EFECTOS TÓXICOS ~ En este apartado se analizarán únicamente los trastornos somáticos inducidos por los tratamientos radiológicos más comunes. En el caso especial de la radioterapia oncológica no tienen un significado clínico relevante los posibles efectos genéticos sobre el feto, ligados a la acción mutagénica de la radiación ionizante.

Las lesiones somáticas pueden atribuirse a dos efectos principales:
• efectos graduados, en los que es posible establecer una relación entre dosis absorbida y daño producido;
• efectos estadísticos, consistentes fundamentalmente en el desarrollo de tumores radioin-ducidos (efecto carcinogenético) demostrables sólo en términos de probabilidad y no directamente dependientes del nivel de dosis absorbida.
Los daños somáticos pueden ser reacciones agudas, que se manifiestan ya en el curso o inmediatamente después del tratamiento, o bien lesiones tardías. Las reacciones agudas tienen lugar fundamentalmente cuando se irradian los tejidos de rápida renovación, cuyas células son particulrmente sensibles a la acción lesionante de las radiaciones (médula ósea, epitelios de revestimiento de la piel y de las mucosas).
Las reacciones agudas, si son de gran intensidad, pueden afectar al desarrollo normal del programa terapéutico. Son en gran medida reversibles, aunque no completamente, de forma que suelen dejar una lesión residual, que puede ser causa de sucesivas complicaciones si intervienen factores concomitantes (traumatismos, infecciones) o si surge la necesidad de aplicar un nuevo tratamiento radioterápico por recidiva.
Los trastornos tardíos pueden aparecer independientemente de eventuales reacciones agudas. Estas se manifiestan clínicamente sólo de forma secundaria y pasado cierto tiempo, determinando lesiones incluso de tejidos u órganos en sí mismos poco "radiosensibles" (sistema nervioso, hígado). La aparición y la gravedad de las reacciones agudas y de las lesiones tardías guardan relación no sólo con el tipo, sino también con el volumen del tejido irradiado y dependen tanto de la entidad de la dosis absorbida como de su distribución en el tiempo (duración global del tratamiento, número de sesiones radioterápicas, intervalos entre un tratamiento y el siguiente).

LESIONES EN PIEL Y SUBCUTÁNEAS

La entidad y la naturaleza de las alteraciones cutáneas y subcutáneas postirradiación dependen de numerosos factores, algunos de ellos inherentes a las características técnicas del tratamiento (dosis absorbida, fraccionamiento, duración global, calidad de las radiaciones, amplitud de campo), y otros en cambio relacionados con el sujeto irradiado (lugar anatómico, susceptibilidad individual). En líneas generales se puede decir que las alteraciones cutáneas son mucho más frecuentes y evidentes tras roentgenterapia o si se utilizan electrones rápidos, mientras que son despreciables si se utilizan radiaciones de alta energía (telecobaltoterapia, acelerador).
Entre las reacciones agudas o precoces el eritema, la pigmentación residual, la descamación seca y la caída transitoria del pelo son fenómenos muy frecuentes, pero muy pocas veces tienen relevancia clínica, ya que en su mayor parte son reversibles. Mucha mayor importancia reviste la epidermólisis exudativa, determinada por la destrucción del estrato basal del epitelio, La reparación requiere varias semanas de tiempo y existe el peligro de complicaciones infecciosas, que pueden requerir una suspensión prolongada del tratamiento y dar lugar a cicatrices. Sólo con dosis superiores a las epidermicidas aparecen alteraciones irreversibles de los anexos cutáneos: depilación definitiva, destrucción de las glándulas sudoríparas y sebáceas.
Las alteraciones tardías más frecuentes son la discromía (con menor pigmentación), la atrofia de la piel y de los anexos, el edema y la fibrosis del subcutáneo, así como la aparición de telangiectasias. Se trata habitualmente de manifestaciones de escaso significado clínico, pero que pueden adquirir importancia desde el punto de vista estético en función de la extensión y del lugar afectado (cara, cuello y mama).
Como única consecuencia aparente de un tratamiento con radiaciones de alta energía pueden aparecer también llamativas alteraciones fibrótícas subcutáneas, incluso al cabo de varios meses; se reconocen fácilmente, atribuyéndose a la irradiación, ya que reproducen la configuración geométrica del área tratada. En casos particulares los fenómenos de tipo fibrótico, si afectan no sólo a la piel y al subcutáneo, sino también a las partes blandas subyacentes, pueden crear situaciones críticas por obstaculización de la circulación venosa y linfática, superficial y profunda. Un típico ejemplo es el de las alteraciones postirradiación que se registran en las extremidades cuando se han de aplicar tratamientos extensos y con altas dosis, sobre todo si se trata de sujetos jóvenes (sarcomas del hueso o de las partes blandas).
Cuando se administran dosis muy altas de forma precoz o bien después de cierto tiempo como consecuencia de una alteración endoarterítica, pueden aparecer manifestaciones de tipo necrótico (radionecrosis aguda o tardía) con formación de escaras de eliminación lenta, con difícil y a menudo incompleta reparación de la pérdida de sustancia.
Dichas alteraciones, afortunadamente muy raras, son bastante dolorosas, tienden a complicarse con fenómenos infecciosos, a recidivar y se hallan expuestas al riesgo de cancerízación secundaria. En estos casos se puede por tanto considerar la conveniencia de una eliminación quirúrgica o de una intervención plástica reconstructora.

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