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ÚLCERAS POR DECÚBITO

SON LESIONES cutáneas muy frecuentes en los pacientes, sobre todo ancianos, obligados a permanecer inmóviles o a guardar cama durante mucho tiempo. Su formación puede evitarse mediante una escrupulosa higiene y una serie de pequeñas-grandes medidas para evitar la difusión a los tejidos subyacentes.

Los tejidos que recubren la región sacra, la isquiática, la de los trocánteres mayores, la de los maléolos y la de los talones son los afectados con mayor frecuencia, aunque también otras zonas del cuerpo pueden resultar interesadas según la postura que adopte el paciente.
Son lesiones que pueden producirse a cualquier edad, pero que presentan una incidencia máxima en la población anciana; un estudio realizado en el Reino Unido confirma que el 50 % de los sujetos con úlceras por decúbito tiene más de 70 años. Entre los pacientes geriátricos, la presencia de una úlcera por decúbito multiplica por cuatro el ríesgo de muerte.

CAUSAS
La causa principal del desarrrollo de una úlcera por decúbito es la inmovilidad, y son muchos los factores patológicos que determinan una reduccción de motilidad del paciente anciano.
La presencia concomitante de incontinencia fecal y urinaria, la deficiencia de vitamina C, la hiponutrición y la presencia de fracturas aumentan el riesgo de incidencia en aquellos sujetos que guardan cama o se ven obligados a permanecer en una silla de ruedas.
Los cambios de la piel propios de la edad, tales como la pérdida de vasos dérmicos, el adelgazamiento de la epidermis, la pérdida de fibras elásticas y el aumento de permeabilidad de la piel, incrementan el riesgo de formación de lesiones por decúbito.
Cuatro son los elementos etiopatogénicos que se relacionan con la aparición de úlceras por decúbito: la compresión, las fuerzas de estiramiento, el roce y la humedad.
• Estudios realizados en animales de laboratorio han demostrado que el tejido subcutáneo es la estructura más sensible a la compresión; en efecto, las fibras musculares degeneran tras el sometimiento a una presión de 60-70 mmHg durante un período de tiempo comprendido entre una y dos horas. La isquemia que se produce como consecuencia de la compresión determina una extravasación de plasma al tejido intersticial, una falta de nutrición por oclusión de los vasos sanguíneos y linfáticos, acumulación de metabolitos tóxicos y posteriormente la necrosis, en primer lugar del tejido muscular y luego de la dermis y la epidermis.
• El otro factor etiológico fundamental en la aparición de úlceras por decúbito es el constituido por las fuerzas de estiramiento.
Muchos pacientes que guardan cama no pasan el día completamente tumbados, sino que pueden adoptar distintas posturas de semisentados.
En tales posturas, el cuerpo tiende a escurrirse hacia delante para quedar en posición supina. En dicha situación, la piel de la región sacra está fija, mientras que el esqueleto tiende a resbalar, de modo que el tejido subcutáneo sufre un estiramiento, así como los vasos de la zona glútea.
• Las fuerzas de roce o fricción son las que pueden producirse entre el cuerpo del paciente y las sábanas de la cama, la ropa o bien, en el caso de fracturados, por contacto con la escayola.
En estos casos pueden aparecer unas vejigas intraepidérmicas, que pueden luego transformarse en erosiones superficiales.
• Las fuerzas de roce pueden verse potenciadas en su acción lesionante por la presencia concomitante de humedad; por dicha razón, entre los factores de riesgo en el desarrollo de las úlceras por decúbito cabe destacar la incontinencia urinaria. Un estudio ha demostrado que la presencia de incontinencia puede provocar un aumento del 5,5 % en la incidencia de formación de lesiones por de cúbito.
Las personas ancianas con extrema delgadez presentan una piel laxa y en algunas regiones escasamente adherida al esqueleto; en ellas pueden formarse pliegues cutáneos. Con el movimiento de un cuerpo extendido, dichos pliegues pueden producir la oclusión de los vasos sanguíneos, con la consiguiente necrosis hística.
En resumen, se ha observado que la presencia de fuerzas de roce y la humedad son causas de lesiones cutáneas superficiales; la compresión y el estiramiento, al actuar sobre estructuras más profundas (plano muscular, dermis, tejido subcutáneo), causan lesiones que se extienden desde el interior hacia la superficie de la piel.
Los estadios por los que pasa la formación de una úlcera por decúbito dependen del grado de afección hística.
• El primer estadio se caracteriza por el enrojecimiento de la piel, que desaparece a la presión. Con el tiempo, la piel y los tejidos subyacentes se tornan suaves e inelásticos.
• En el segundo estadio el eritema se hace más evidente y aparecen edema y endurecimiento hístico. Posteriormente, se observa una erupción vesicular o una descamación de la epidermis.
• En el tercer estadio la piel y la grasa subcutánea se encaminan hacia la necrosis.
• En el cuarto estadio, la necrosis se extien de a las fascias musculares.
•‘En el quinto estadio los músculos son objeto de procesos necróticos masivos.
• En el sexto estadio la colicuación necrótica llega a afectar al periostio y al hueso, con importantes procesos de destruccción e inflamación locales.
Las úlceras pueden aparecer en cualquier zona cutánea comprendida entre un saliente óseo y la superficie de apoyo en la que se ha producido una prolongada acción mecánica. No obstante, las localizaciones más frecuentes guardan relación con la postura que el paciente adopta en la cama o en la silla. En posición supina, las localizaciones afectadas son las siguientes regiones: sacro, talones, escápulas, apófisis espinosas vertebrales y región occipital. En las posiciones laterales, las zonas más expuestas son las de los trocánteres, las de los maléolos, las zonas cigomáticas y los pabellones auriculares.
En decúbito prono, las zonas interesadas son la de las espinas ilíacas anteriores, la de las rodillas, la zona del esternón y nuevamente los pómulos y los pabellones auriculares.
En posición sentada, resulta generalmente afectada la zona isquiática, donde puede formarse la llamada “úlcera de la convalecencia”, que afecta a los individuos que se ven obligados a estar sentados en una butaca durante períodos prolongados.
No obstante, la localización más frecuente es sin lugar a dudas y en términos generales la región sacra. Aquí la llaga adopta a menudo dimensiones realmente imponentes y temibles y presenta una evolución siempre grave, en parte por el enorme riesgo de contaminación por heces y orina al que se ve sometida en sujetos con incontinencia.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Es muy importante realizar una cuidadosa valoración del riesgo de presentación en un paciente de úlceras por decúbito, permitiendo así tomar las oportunas medidas.
Los pacientes considerados de alto riesgo son aquellos que sufren un mayor grado de inmovilidad y sobre todo:
• sujetos en coma;
• sujetos con patología dolorosa que les obliga a la inmovilidad;
• sujetos afectados por parálisis;
• enfermos de Parkinson en fase avanzada;
• sujetos con escayolas por fracturas;
• sujetos con incontinencia (urinaria o/y fecal);
• sujetos en malas condiciones generales.
El tratamiento se basa lógicamente en la prevención, que puede realizarse sólo mediante una asistencia al enfermo basada en medidas muy concretas, en cuidados escrupulosos y en una correcta técnica de enfermería.
Deben observarse de forma especial ciertas normas e indicaciones que podríamos considerar fundamentales:
• evitar un sueño excesivamente profundo, inducido por administraciones repetidas de somníferos demasiado fuertes;
• evitar estados de decaimiento, anemia y desnutrición demasiado acentuados;
• elegir cuidadosamente el tipo de somier y de colchón de cama. En algunos casos, aplicar sobrecolchones de aire o de agua, que permiten la alternancia de los puntos de compresión del cuerpo sin desplazamientos manuales del paciente;
• empleo de pieles de carnero especiales (naturales o sintéticas), que por su suavidad pueden reducir los fenómenos de roce;
• evitar el uso de traveseras de tela encerada o de plástico en contacto directo con el cuerpo. Cuando tales medios resulten indispensables, es necesario colocarlos por debajo de la travesera de tejido suave y posiblemente absorbente;
• cuidadosa elección del tipo de sábanas y escrupoloso lavado de las mismas para eliminar residuos de sustancias detergentes;
• evitar el uso de sábanas no perfectamente secas, planchadas indebidamente, con remiendos o costuras gruesas;
• escrupulosa y continua eliminación de cuerpos extraños de la superficie de la cama; aunque de escaso volumen y aparentemente banales, podrían convertirse en causa de traumatismos y escoriaciones (migas de pan, de galletas, tapones de plástico, etcétera);
• riguroso control de las fuentes de calentamiento (mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, etcétera).
La cuidadosa eliminación de los restos de sustancias detergentes es un consejo muy importante y quizá muy poco tenido en cuenta. Dichas sustancias, que eventualmente pueden quedar en el tejido excesivamente seco por el planchado, pueden convertir la sábana o la travesera en un auténtico papel esmerilado y convertirse así en causa de continua y molesta irritación. Mucha atención requiere asimismo la forma de colocar la sábana. Debe estar bien extendida, para evitar en los posible pliegues y arrugas.
Los cambios de postura del cuerpo, frecuentes y programados, deben realizarse evitando que el paciente resulte arrastrado sobre la superficie de la cama, lo cual podría provocar peligrosas abrasiones. El cuerpo debe ser levantado y colocado en la nueva posición. Ha de tenerse también mucho cui dado con el uso de bolsas de agua caliente y de otras fuentes de calor, porque pueden producir quemaduras que, aunque de escasa entidad, se contaminan con facilidad, dando lugar a úlceras extensas. Tal riesgo no es en absoluto remoto, dada la sensación común y a veces invencible de frío de que el paciente anciano se queja a menudo.
Por cuanto respecta a la higiene, se aconseja únicamente el uso constante de agua y jabón. Es conveniente evitar la aplicación de alcohol en forma de fricciones, para no resecar la piel.
Resultan muy útiles los masajes suaves sobre los puntos de compresión de los tejidos, aplicando luego polvos de talco.

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