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HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO

EN RELACIÓN A ESTA enfermedad existen aún numerosas dudas sobre el tipo de terapia, que en cualquier caso hay que aplicar con prudencia y de forma gradual. Antes de recurrir a fármacos hipotensores, resulta de utilidad la aplicación de una serie de medidas higiénicas y dietéticas generales.

En la población anciana las enfermedades cardiovasculares representan no sólo la principal causa de muerte, sino también una de las más importantes como responsables de invalidez permanente (basta pensar en las posibles consecuencias de una trombosis o hemorragia cerebral, de un infarto cardíaco, de una descompensación cardiovascular, etc.). Si eliminamos teóricamente en el anciano todas las muertes de origen cardiovascular, la duración de la vida aumentaría en unos 10 años. En consecuencia, parece evidente que también en la “tercera edad” es fundamental para la prevención de las enfermedades cardiovasculares el estudio y control de los denomina dos factores de riesgo, entre los cuales la hipertensión arterial es el más importante.

FRECUENCIA
En todos los países occidentales se observa un progresivo aumento con la edad de los valores de la presión arterial: en general la presión arterial máxima sigue aumentando después de los 80 años, mientras que la mínima (diastólica) tiende en cambio a al canzar su valor máximo entre los 40 y los 50 años, para luego estabilizarse.
Dentro de poco tiempo las personas mayores de sesenta años constituirán el 20 % de la población española y, dado que la hipertensión arterial aumenta con la edad, afectando al 35 % de las personas de alrededor de 60 años y al 50 % de las de ochenta, se ha calculado que en los próximos años habrá en España al menos 5 millones de ancianos hipertensos.
Las variaciones de la presión arterial máxima con respecto a la presión mínima de terminan frecuentemente con el paso de los años una forma de hipertensión arterial característica del anciano y que afecta sólo a la presión arterial máxima, que es muy elevada, mientras que la presión mínima conserva aún valores comprendidos dentro de los límites de lo normal.

CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO

Ante todo hemos de desmentir algunos viejos prejuicios, como creer que el aumento de la presión arterial constituye en el anciano un hecho normal, si no incluso una reacción compensatoria a la disminución de calibre de las arterias. Tampoco es cierto que la hipertensión arterial sea mejor tolerada a edades avanzadas que en la juventud y sobre todo por parte de las mujeres, o bien que en el caso del anciano haya que prestar atención sólo al aumento de los valores de la presión arterial diastólica (o mínima).
En realidad, el riesgo de una complicación cardiovascular no disminuye con la edad;
tanto en los hombres como en las mujeres el riesgo de presentar a corto plazo una de las citadas eventualidades (trombosis o hemorragia cerebral, infarto cardíaco, etc.) es mucho mayor en el anciano que en el joven adulto. Se ha observado por otra parte que el riesgo cardiovascular crece progresivamente a medida que aumentan los valores de la presión arterial; dicha asociación se observa aún en mayor medida en los valores sistólicos que en los diastólicos: de ello se desprende que la hipertensión sistólica aislada constituye un importante factor de riesgo. Según estadísticas recientes, en los ancianos con presión diastólica superior a 95 el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular es 2-3 veces mayor que en aquellos con presión diastólica inferior. Además, los sujetos ancianos hipertensos tienen una probabilidad siete veces mayor de padecer una descompensación cardíaca, con un porcentaje de mortalidad entre el 15 y el 20 %.

DIAGNÓSTICO
Tanto la edad como la presión arterial son objeto de continuas variaciones y por consiguiente las definiciones de “anciano” y de “hipertenso” son a menudo sólo indicativas.
El concepto del término “anciano” ha cambiado notablemente con el paso del tiempo paralelamente al aumento continuo de la vida media: así, los antiguos romanos consideraban anciano a quien tenía más de 30 años, y sin embargo hoy en día hay quien incluso define como “jóvenes ancianos” a los mayores de sesenta y cinco años y reserva la pala bra “anciano” para mayores de 75 años.
En la hipertensión arterial en el anciano, se pueden distinguir dos formas:
• hipertensión arterial verdadera: valores de presión arterial sistólica (máxima) mayor de 160 y diastólica (mínima) por encima de 95;
• hipertensión sistólica aislada, cuando la presión sistólica es superior a 160 y la dias tólica inferior a 90.

Para establecer un diagnóstico correcto de hipertensión arterial en el anciano es necesario tener en cuenta la variabilidad de la presión. En efecto, es necesario medir varias veces la presión arterial antes de definir como hipertenso a un paciente anciano, ya que las variaciones como respuesta a estímulos distintos (emociones, esfuerzo físico, etc.) son mayores en las personas ancianas que en los jóvenes y mayores también en el hipertenso que en un individuo con una presión normal. Por consiguiente, es conveniente repetir la medición al menos 3 veces en 3 días distintos antes de realizar un diagnóstico de hipertensión arterial en el anciano. En algunos centros especializados se dipone de un aparato especial que, aplicado en un brazo, registra la presión arterial continuamente durante 24 horas.
Además, la presión arterial debe medirse no sólo en posición supina o sentada, sino también en posición erecta: en efecto, en el anciano es frecuente observar valores altos en posición supina o sentada y valores normales o bajos de pie.
Por cuanto respecta al origen de la hipertensión, generalmente no se consigue determinar una causa concreta, por lo que suele atribuirse simplemente a un proceso de envejecimiento de las arterias. En cualquier caso, siempre resulta útil efectuar periódica mente algunos exámenes para estudiar no ya la causa de la hipertensión, sino sus efectos sobre los distintos órganos. Se aconseja así realizar análisis de orina, un urinocultivo, de terminaciones de azoemia, creatíninemia y uricemia para controlar los riñones, un electrocardiograma y un examen de fondo de ojo para revisar la retina.

QUÉ HACER
En algunos casos, unas sencillas medidas higiénico-dietéticas pueden bastar para devolver la normalidad a los valores de la presión arterial, ya que concierta frecuencia el anciano presenta una hipertensión leve. En cualquier caso, aunque se imponga el empleo de fármacos hipotensores, la eficacia de éstos puede verse potenciada por tales medidas hi giénico-dietéticas, permitiendo la utilización de dosis menores, con indudables ventajas de tolerancia del tratamiento. Entre las distintas actuaciones no farmacológicas, las más útiles son la reducción de sal en la dieta, la disminución del peso corporal, si es excesivo, y una actividad física moderada pero regular y constante.
Si después de tomar estas medidas y al cabo de un intervalo de tiempo razonable no se ha obtenido un control satisfactorio de los valores de la presión arterial, será necesario instaurar un tratamiento farmacológico. Hoy en día se reconoce plenamente la utilidad del tratamiento de la hipertensión en el anciano y ya es sólo un recuerdo (aunque reciente) el concepto de «normalidad» de esta forma de hipertensión y por consiguiente de «no necesidad» de tratarla. En realidad, la terapia contra la hipertensión reduce, tanto en el anciano como en el joven, la mortalidad cardiovascular en general y la coronaria en particular. Hoy en día se halla pues fuera de toda duda razonable la utilidad de la acción terapéutica en el anciano hipertenso, mientras que no puede decirse lo mismo en relación a la elección del fármaco adecuado, problema de candente actualidad. Todos los fármacos propuestos como de primera elección (diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio y los inhibidores de la ECA) tienen en líneas generales la misma eficacia en el anciano. Dificultan la elección las variaciones fisiológicas y patológicas ligadas al envejecimiento; éste supone un metabolismo distinto de los farmacos, pero también posibles respuestas diferentes a los mismos. El fármaco ideal debería desplegar un control perfecto de los valores de la presión arterial y, sobre todo, presentar gran tolerancia y ofrecer seguridad.
Más concretamente, no debería influir ni en el metabolismo de los azúcares ni en el de las grasas y tampoco alterar la actividad respiratoria; sí debería en cambio desempeñar un papel protector de los riñones y el corazón, así como favorecer la circulación de la sangre por las arterias coronarias.
En el anciano y en los sujetos con enfermedades cardiovasculares crónicas, las medidas terapéuticas demasiado agresivas pueden resultar especialmente peligrosas, en la medida en que pueden dar lugar a caídas bruscas de la presión arterial y provocar graves daños, sobre todo cerebrales y cardíacos. En tales casos es más práctico tratar de alcanzar lenta y progresivamente valores normales de presión arterial, prestando continua y especial atención a los efectos colaterales.
En dicho contexto, las precauciones relativas al uso de diuréticos por sus conocidos efectos metabólicos deben ser oportunamente subrayadas: efectos colaterales como astenia (cansancio, fatiga), impotencia sexual, accesos de gota y calambres en las extremidades inferiores son sin duda molestos para el anciano, pero otros, como la disminución del potasio en sangre, son claramente peligrosos por el riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco, más alto a estas edades.
Los betabloqueantes, a pesar de su demostrada eficacia en el anciano y de carecer de serios efectos metabólicos, pueden sin embargo incrementar algunos trastornos como la astenia y la disminución de la libido (deseo sexual) y empeorar el tono del humor, pero sobre todo pueden ser incompatibles o no deseables en presencia de ciertas patologías frecuentemente concomitantes, como la insuíficiencia cardíaca, las bronquitis crónicas, la diabetes, etcétera.
Los antagonistas del calcio, cuya eficacia está en el anciano fuera de toda duda y que tienen raras contraindicaciones, se caracterizan por algunos efectos colaterales muy molestos a esta edad (como el estreñimiento, que pudieran padecer ya muchos ancianos, el dolor de cabeza y los edemas en los tobillos). Además, los productos actualmente en el mercado requieren al menos dos administraciones diarias, lo cual constituye indudablemente una complicación.
Inhibidores de la ECA (enzima de conversión de la angiotensina). De unos años a esta parte van perfilándose cada vez con mayor claridad como fármacos de elección en el tratamiento del anciano hipertenso, por el hecho de que, junto a una indiscutida eficacia, parece ser que son muy bien tolerados tanto desde el punto de vista general como en relación a los problemas específicos del anciano. Además, son capaces de ejercer efectos favorables sobre numerosas patologías, como la insuficiencia cardíaca, la diabetes, etc. Los inhibidores de la ECA ejercen asimismo ciertas acciones especialmente beneficiosas para el anciano, como la mejora de la circulación de la sangre en el cerebro y los riñones. A esta eficacia se asocia una tolerancia igualmente alta: los efectos indeseados son generalmente pocos.
Cabe subrayar de forma especial que los trastornos ligados a la hipotensión o desmayos provocados por el fármaco hipotensor son accidentes realmente raros.

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